Pendaftaran online

Form pendaftaran pasien

Isi data pasien dengan lengkap. Setelah tombol diklik, data akan dibuka di WhatsApp untuk dikirim ke petugas pendaftaran.

Pengumuman pendaftaran online

Pasien BPJS dapat mendaftar melalui aplikasi Mobile JKN. Pasien berbayar dapat melanjutkan pendaftaran melalui form di halaman ini.

* NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Isi sesuai NIK pasien yang ingin periksa.

Jika belum memiliki NIK ketikan angka 9 sebanyak 16 kali.

* Nama Pasien

Isi dengan nama lengkap pasien sesuai KTP/KK.

* Nama Kepala Keluarga

Isi dengan nama kepala keluarga pasien yang tertera pada KK.

Contoh: nama ayah, ibu, suami, istri, atau lainnya.

* Tanggal Lahir

Isikan tanggal lahir pasien.

* Alamat Sesuai KTP

Isikan alamat sesuai dengan KTP/KK.

Alamat Domisili

Isikan alamat domisili pasien. Jika sama dengan KTP, boleh dikosongkan.

* Nomor Telepon

Isikan nomor telepon/nomor WA yang dapat dihubungi.

* Rencana Periksa

Pendaftaran online maksimal 3 hari sebelum rencana periksa.

* Keluhan

Silahkan isi keluhan/keperluan anda.

Contoh: batuk, pilek, surat keterangan sehat, periksa hamil.

* Poli Tujuan

* Status PendaftarPendaftar baruPendaftar lama

Pilih sesuai status kunjungan pasien.

Setelah tombol diklik, WhatsApp akan terbuka dengan format pesan pendaftaran.