Pendaftaran online

Form pendaftaran pasien

Isi data pasien dengan lengkap. Setelah tombol diklik, data akan dibuka di WhatsApp untuk dikirim ke petugas pendaftaran.

* NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Isi sesuai NIK pasien yang ingin periksa.

Jika belum memiliki NIK ketikan angka 9 sebanyak 16 kali.

* Nama Pasien

Isi dengan nama lengkap pasien sesuai KTP/KK.

* Nama Kepala Keluarga

Isi dengan nama kepala keluarga pasien yang tertera pada KK.

Contoh: nama ayah, ibu, suami, istri, atau lainnya.

* Tanggal Lahir

Isikan tanggal lahir pasien.

* Alamat Sesuai KTP

Isikan alamat sesuai dengan KTP/KK.

Alamat Domisili

Isikan alamat domisili pasien. Jika sama dengan KTP, boleh dikosongkan.

* Nomor Telepon

Isikan nomor telepon/nomor WA yang dapat dihubungi.

* Rencana Periksa

Pendaftaran online maksimal 3 hari sebelum rencana periksa.

* Keluhan

Silahkan isi keluhan/keperluan anda.

Contoh: batuk, pilek, surat keterangan sehat, periksa hamil.

* Poli Tujuan

* PembayaranUmumBPJS

Pilih jenis pembayaran anda.

Setelah tombol diklik, WhatsApp akan terbuka dengan format pesan pendaftaran.